Impreuna, intelegem mai bine cancerul

Cancerul a devenit o problema globala, cu impact negativ asupra pacientilor, familiilor lor si a intregii societati, care poate afecta pe oricine – barbati, femei, varstnici, tineri si copii. Tocmai de aceea, nu trebuie ignorat, nici macar atunci cand nu avem un istoric de cancer cunoscut in familie. Cu cat suntem mai bine informati, acordam mai multa atentie preventiei si ne imbunatatim stilul de viata, cu atat vom reduce riscurile de a dezvolta aceasta boala. In acelasi timp, daca diagnosticul indica un tip de cancer, exista astazi multiple metode de investigatie si terapii cu rezultate tot mai eficiente.

Cancerul este un termen care include un numar mare de boli caracterizate prin dezvoltarea de celule anor­male, cu diviziune incontrolabila si cu capacitatea de a infiltra si distruge tesuturile sanatoase ale corpului.

CE ESTE CANCERUL

Se cunosc peste 200 de tipuri de can­cer. Sinonim cu denumirile de tumo­ra maligna sau neoplazie, cancerul poate afecta orice parte a corpului. Celulele tumorale se caracterizeaza prin: proliferarea cauzata de pierde­rea controlului diviziunii celulare, reducerea posibilitatii de reparare a mutatiilor ADN-ului celular, capa­citatea de a evita moartea celulara programata genetic (apoptoza), de a forma noi vase sanguine (angiogene­za), de a invada alte tesuturi si de a dezvolta metastaze, capacitatea de a se „ascunde” de actiunea sistemului imunitar sau pierderea abilitatilor de a indeplini o functie in organism.

ETAPELE CARCINOGENEZEI

Procesul de transformare a unei ce­lule normale intr-o celula canceroasa se numeste carcinogeneza. Cele patru etape ale acestui proces sunt:

Initierea – procesul prin care se pro­duc modificari genetice care, daca nu sunt reparate, transforma o celula normala intr-o celula ce poate deveni maligna;

Proliferarea – procesul de diviziune a celulei anormale si formarea altor celule cu mutatii;

Progresia – multiplicarea celulelor mutante si formarea tumorilor maligne;

Metastazarea – invazia cancerului in alte tesuturi.

Transformarea unui tesut normal intr-o tumora canceroasa poate dura intre 5 si 20 de ani si este influentata de un numar mare de factori.

FACTORI DE RISC SI IMPORTANTA PREVENTIEI

De ce unele persoane dezvolta cancer, iar altele nu, este greu de stabilit. Riscul de a dezvolta cancer creste pe masura inaintarii in varsta si este influentat de sex, rasa, istoric medical personal si familial, factori de mediu (carcinogeni fizici, chimici sau biologici), factori genetici, me­tabolici, hormonali sau imunologici .

Studiile arata ca 30-50% dintre ca­zurile de cancer au cauze care pot fi prevenite, precum nutritia dezechili­brata, fumatul, expunerea prelungita la soare, expunerea la substante cu potential cancerigen, abuzul de alcool, lipsa activitatii fizice si suprapondera­litatea, stresul.

Factorii biologici de risc includ virusuri (ex.: hepatic B si C, HPV), anumite bacterii si paraziti. La nivel mondial, infectiile sunt responsabile de 15-20% dintre cazurile de cancer.

Mutatiile genetice ereditare sunt responsabile de 5-10% din totalul cazurilor de cancer. Daca un parin­te are o altfel de mutatie, exista o probabilitate de 50% sa o transmita copiilor sai. Nu este obligatoriu ca aceste persoane sa faca pe parcursul vietii cancer, dar prezinta un risc mai crescut. Majoritatea acestor mutatii genetice sunt defecte ale ge­nelor supresoare tumorale cu rol de protejare impotriva cancerului (ex: BRCA1 si BRCA2, ale caror mutatii pot creste riscul de cancer de san, ovarian sau prostata, si p53, care, prin mutatii, isi pierde rolul in indu­cerea apoptozei celulelor tumorale).

Existenta unui factor de risc nu de­termina neaparat aparitia bolii, dar expunerea repetitiva, pe o perioada lunga de timp, sau expunerea simul­tana la mai multi factori de risc pot determina modificarea celulelor normale in celule canceroase. Un stil de viata echilibrat, identifi­carea si reducerea factorilor de risc sunt masuri care ne pot ajuta la pre­venirea imbolnavirii.

SCREENING-UL, ESENTIAL IN DEPISTAREA PRECOCE A CANCERULUI

Screening-ul include investigatii medicale care pot depista cancerul inainte de aparitia simptomelor. Statistic, conform OMS, 30-40% dintre cancere pot fi prevenite prin teste de screening. Acestea sunt foarte importante, deoarece multe tipuri de cancer prezinta simptome doar in faze avansate.

Testele generale de screening pentru cancer includ examen fizic, analize de laborator, investigatii imagistice (ecografii, mamografii, colonoscopii, endoscopii, CT, RMN, PET-CT), teste genetice.

Screening-ul pentru cancerul mamar include examenul fizic al sanului, ecografie, mamografie, RMN. Se re­comanda efectuarea screening-ului anual dupa varsta de 45 de ani, in cazurile cu risc mediu de cancer ma­mar, si a mamografiei la 1-2 ani, dupa varsta de 55 de ani.

Screening-ul pentru cancerul cervical include testul Papanicolau si testul pentru detectarea tulpinilor de HPV. Pentru femeile cu varste intre 21 si 29 de ani, se recomanda efectuarea screening-ului anual, iar pentru persoanele care au avut rezultate negative la trei recoltari succesive, screeningul se poate efectua la fiecare 3 ani. Intre 30 si 65 de ani se recomanda efectuarea testului HPV la fiecare 5 ani si Papanicolau la fiecare 3 ani. Frecventa acestor testari depinde insa de mai multi factori (rezultatele testelor anterioa­re, tratamente urmate); de aceea, se recomanda consultarea medicului ginecolog pentru realizarea unui plan de screening personalizat.

Medicina personalizata se bazeaza pe ideea ca fiecare pacient este unic din punct de vedere genetic, biologic, social si al stilului de viata. Acest concept inlocuieste conceptul clasic aplicat in medicina de „one size fits all” (acelasi tratament recomandat tuturor pacientilor cu o anumita boala). In ultimii ani s-au facut progrese remar­cabile in testarea profilului genetic, ceea ce a dus la desco­perirea unor tratamente oncologice inovatoare, ceea ce a permis abordarea personalizata a pacientului oncologic.

Screening-ul pentru cancerul colorectal include colonoscopia pentru depis­tarea polipilor sau a tumorilor pe toate segmentele colonului. Testul imunochimic fecal FIT (testul pentru sange ocult in fecale) indica prezenta ulceratiilor, polipilor sau a canceru­lui. Examinarea cu bariu cu dublu contrast este o examinare cu raze X a colonului si a rectului; de asemenea, se pot efectua teste ADN din fecale. Se recomanda efectuarea screening-ului dupa varsta de 45 de ani, iar cei cu antecedente familiale sau cu alti fac­tori de risc ar trebui sa efectueze aces­te teste mai devreme, in functie de recomandarile medicului specialist.

Screening-ul pentru cancerul de prosta­ta include analiza PSA (antigenul spe­cific de prostata). Cancerul de prosta­ta este afectiunea maligna cu cea mai mare prevalenta in randul barbatilor cu varsta de peste 50 de ani, iar re­comandarile uzuale sunt ca barbatii aflati in categoria de risc (tata sau frati care au avut cancer de prostata) sa efectueze screening-ul incepand de la 40-45 de ani, iar ceilalti, dupa 50 de ani. Se recomanda o discutie cu medicul de familie privind beneficii­le si riscurile acestui test inainte de a face screening-ul.

Daca un test de screening identifica risc de cancer, la recomandarea me­dicului, vor fi efectuate mai multe investigatii pentru a confirma sau infirma diagnosticul.

STADIALIZAREA TUMORII

CEL MAI COMUN SISTEM: TNM

T se refera la dimensiunea si extin­derea tumorii primare; N se refera la numarul de noduli limfatici invadati; M se refera la prezenta metastazelor.

Tumora primara (T)

T0: tumora primara nu poate fi identificata;
TX: tumora primara nu poate fi masurata;
T1, T2, T3, T4: dimensiunea si extin­derea tumorii; cu cat numarul de dupa T este mai mare, cu atat dimen­siunea tumorii este mai mare.

Nodulii (ganglionii) limfatici (N)

N0: ganglionii limfatici nu au fost afectati;
NX: ganglionii limfatici nu pot fi masurati;
N1, N2, N3: numarul si localizarea ganglionilor limfatici afectati de cancer; cu cat numarul de dupa N este mai mare, cu atat mai multi ganglioni sunt afectati.

Metastazele la distanta (M)

M0: cancerul nu s-a raspandit in alte zone sau organe din corp;
MX: metastaza nu poate fi masurata;
M1, M2, M3: indica numarul metas­tazelor.

STADIALIZAREA DUPA SISTEMUL NUMERIC

Acest sistem foloseste numere pentru a stabili gradul de metastazare a bolii.

Stadiul 0: celule anormale sunt pre­zente, dar numarul lor este prea mic pentru a forma o tumora si nu evolu­eaza totdeauna spre cancer;

Stadiul I, II si III: cancerul este pre­zent; cu cat cifra este mai mare, cu atat dimensiunea tumorii este mai mare si s-a raspandit la tesuturile din jur; in stadiile II si III, s-a ras­pandit si la ganglionii limfatici;

Stadiul IV: cancerul s-a raspandit (a metastazat) la alte regiuni din corp.

TIPURI DE TRATAMENTE ONCOLOGICE

Principalele obiective ale tratamen­telor oncologice sunt remisia sau vindecarea bolii, prelungirea duratei si imbunatatirea calitatii vietii paci­entului.

Eficienta terapiilor oncologice de­pinde de detectarea precoce, diagnosticul precis al cancerului, respectarea standardelor de ingrijire si a modului corect de administrare a tratamentelor.

CHIRURGIA indeparteaza tumora si unele tesuturi sanatoase din jurul ei. De asemenea, pot fi eliminati gan­glionii limfatici cei mai apropiati de tumora. Interventia chirurgicala se efectueaza in functie de localizare, tipul si dimensiunea tumorii.

RADIOTERAPIA utilizeaza radiatii cu energie mare, care distrug ce­lulele canceroase din zona tratata prin deteriorarea ADN-ului acestora. Efectele benefice ale radioterapiei se manifesta dupa mai multe zile sau saptamani. Radioterapia afecteaza si celulele sanatoase, provocand reactii adverse locale sau

generale. Tehnici­le actuale de radioterapie sunt mai eficiente si au mai putine reactii adverse, datorita modelarii cu preci­zie a fasciculelor de radioterapie.

CHIMIOTERAPIA este un trata­ment sistemic, administrat pentru distrugerea celulelor tumorale sau intreruperea multiplicarii acestora. Actiunea citotoxica se manifesta si asupra celulelor sanatoase care se inmultesc rapid (ex. parul, celulele mucoaselor intestinale), provocand reactii adverse. Chimioterapia este administrata strict in conformitate cu tipul celulei tumorale si cu ras­punsul pacientului la tratament.

TRATAMENTE ONCOLOGICE INOVATOARE

Medicina personalizata se bazeaza pe ideea ca fiecare pacient este unic din punct de vedere genetic, bio­logic, social si al stilului de viata. Acest concept inlocuieste conceptul clasic aplicat in medicina de „one size fits all” (acelasi tratament recomandat tuturor pacientilor cu o anumita boala). In ultimii ani s-au facut progrese remarcabile in testarea profilului genetic, ceea ce a dus la descoperirea unor tratamente oncologice inova­toare, cum ar fi terapiile moleculare tintite si imunoterapia, si care a permis abordarea personalizata a pacientului oncologic.

A TERAPIILE MOLECULARE TINTITE

Spre deosebire de chimioterapie si radioterapie, aceste terapii ataca nu­mai celulele tumorale, nu si pe cele sanatoase, fiind astfel mai eficiente si mai usor suportate de pacient. Terapiile moleculare tintite actio-neaza in toate etapele de dezvoltare a tumorilor (initiere, crestere, metastazare), influentand diviziu­nea celulara, metabolismul celular, supravietuirea, cresterea celulara, neovascularizatia, apoptoza. Aceste terapii se realizeaza cu:

Anticorpi monoclonali care blochea­za factorii si receptorii

factorilor de crestere tumorala (ex.: receptorul factorului de crestere epidermal – EGFR, cetuximab – Erbitux, tras­tuzumab – Herceptin), receptorul factorului de crestere endotelial vascular – VGFR (ex.: bevacizumab – Avastin), cu rol in angiogeneza.

Molecule mici, care: blocheaza caile de semnalizare implicate in diviziu­nea celulara (ex.: sunitinib – Sutent, sorafenib – Nexavar), repara erorile ADN-ului (ex.: rucaparib – Rubraca), inhiba proteazomii si autofagia in celulele tumorale (ex.: bortezomib – Velcade), reduc expresia unor oncoge­ne (ex.: erlotinib – Tarceva, imatinib – Glivec).

B IMUNOTERAPIA (IMUNO-ONCOLOGIA)

Imuno-oncologia porneste de la premisa ca sistemul imun este cel mai puternic si eficient mecanism prin care organismul recunoaste si combate bolile. Celulele tumorale au capacitatea de a se „ascunde” si de a scapa de actiunea sistemului imuni­tar. Imunoterapia creste capacitatea sistemului imunitar de a identifica si distruge celulele canceroase.

Imunoterapia activa reduce capacita­tea celulelor tumorale de a se sustra­ge actiunii sistemului imunitar.

Imunoterapia pasiva stimuleaza raspunsul imunitar antitumoral propriu al organismului cand acesta recunoaste celulele canceroase, dar nu este suficient de puternic pentru a le distruge.

Tipurile de imunoterapie includ anticorpii monoclonali, citokinele, transferul de celule adoptive, vacci­nurile si virusurile oncolitice.

Anticorpii monoclonali

Anticorpii monoclonali utilizati ca imunoterapie pasiva se ataseaza pe celulele maligne si le indica sis­temului imunitar pentru a le distruge (ex.: rituximab – MabThera). Anticorpii monoclonali utilizati ca imunoterapie activa inhiba punc­tele de control imunitar. Punctele de control imunitar sunt proteine (ex.: PD-1, CTLA-4) de pe suprafata celulelor imunitare care le ajuta sa recunoasca si sa atace celulele anormale din organism. Celulele canceroase se „ascund” de sistemul imunitar prin legarea si inactivarea punctelor de control. Anticorpii monoclonali utilizati tintesc punc­tele de control si reduc capacitatea celulelor canceroase de a i nactiva sistemul imunitar (ex.: pembroli­zumab – Keytruda, nivolumab – Opdivo, atezolizumab – Tecentriq, ipilimumab – Yervoy).

Terapia cu citokine

Citokinele sunt utilizate de celulele imunitare pentru a comunica intre ele. Citokinele utilizate pentru a trata cancerul sunt interferonii si in­terleukina IL-2. Datorita capacitatii sale puternic imunostimulatoare, in­terleukina IL-2 este cea mai studiata citokina ca terapie antitumorala. In­terferonul alfa este cel mai frecvent utilizat in tratamentul cancerului.

Transferul de celule adoptive este, in acelasi timp, terapie celulara, terapie genetica si imunoterapie. Limfocite­le T sunt recoltate din sangele bol­navului, modificate genetic pentru a le ajuta sa recunoasca si sa distruga celulele canceroase si reintroduse in organism, unde actioneaza ca „medicamente vii”, ramanand efici­ente de-a lungul vietii pacientului, similar unui vaccin. Este o terapie individualizata.

Un tip de transfer de celule adoptive este terapia cu celule CAR-T (limfocit T cu receptor himeric pentru anti­gen). Exemple de terapii cu CAR-T: tisagenlecleucel – Kymriah si axica­btagene ciloleucel – Yescarta. Terapiile CAR-T sunt individualizate (vedeti infograficul de sus).

Vaccinurile sunt concepute pentru a preveni infectia cu virusurile oncogene (ex.: Gardasil, Engerix B, Twinrix, Pediarix) sau pentru a trata cancerele de cauza virala existente, prin stimularea raspunsului imuni­tar (Sipuleucel-T: Provenge – cancer de prostata). Infectia cu unele tulpini ale HPV (Papilloma Virus Uman) poate duce la cancere cer­vicale, vulvare, vaginale sau anale, iar infectia cu virusurile hepatice B, C poate duce la cancer hepatic.

Virusurile oncolitice utilizeaza virusuri modificate genetic pentru a ucide celulele canceroase. Virusul este injectat in tumora, intra in celulele canceroase, se multiplica si distruge celula tumorala. Pe masura ce aceste celule mor, eli­bereaza substante numite antigene, care activeaza sistemul imunitar pentru a depista si distruge toate celulele canceroase din organism care au aceleasi antigene (situate in afara tumorii injectate). Virusul nu afecteaza celulele sanatoase. Un exemplu de virus oncolitic utilizat este talimogene laherparepvec (T-VEC sau Imlygic). Bacilul Calmette-Guerin (BCG) este un tip de bacterie modificata in laborator care provoa­ca inflamatie in vezica urinara, ceea ce declanseaza un raspuns imunitar impotriva celulelor canceroase. Este utilizat pentru a trata cancerul vezi­cii urinare in stadiu incipient.

C TERAPIILE HORMONALE

Terapiile hormonale reduc sinteza si actiunea hormonilor implicati in aparitia si dezvoltarea unor forme de cancer, in special a cancerului de san, de endometru, ovar si prostata.

Antiestrogenii blocheaza receptorii de estrogeni din tesutul mamar (ex.: Tamoxifen, Faslodex).

Inhibitorii enzimei aromataza blo­cheaza transformarea androgenilor in estrogeni (ex.: Anastrozol, Arimidex, Exemestane). Nivelul foarte mic al estrogenilor reduce dezvoltarea celule­lor tumorale hormonodependente.

Antiandrogenii blocheaza receptorii de testosteron din prostata (ex.: Androcur, Flutamida, Casodex).

Agonistii LH-RH scad sinteza de testosteron prin inhibarea secretiei hormonului luteinizant (LH) de catre glanda hipofiza (ex.: Zoladex, Diphereline, Degarelix).

Inhibitorii enzimei CYP17 opresc producerea androgenilor din suprare­nale (ex.: Zytiga). Productia de estro­geni sau de testosteron poate fi oprita si prin indepartarea chirurgicala a ovarelor (histerectomie), respectiv a testiculelor (orhiectomie).

Medicul oncolog este cel care decide ce tratament este potrivit pentru fie­care pacient, in functie de rezultatele analizelor si investigatiilor medicale.

D INHIBAREA TELOMERAZEI

Telomerii sunt zonele de ADN din capetele cromozomilor, cu rol in mentinerea informatiei genetice in timpul diviziunii celulare. De fiecare data cand o celula se divide, ADN-ul telomeric se scurteaza si, in cele din urma, nu mai protejeaza capetele cromozomului – astfel, celulele nu se mai divid , devin, „senescente” sau mor. In 1961, Leonard Hayflick a demon­strat ca celulele umane normale nu se divid la infinit, sunt muritoare, avand un numar de replicari ale ADN-ului limitat la 40-60 de ori („limita de viata a lui Hayflick”).

Celulele canceroase contin o enzima numita telomeroza ce poate reface telomerul, dand celulelor canceroase capacitatea de diviziune continua. Aceasta enzima este supraexprimata in 85% dintre cancere. Inhibitorii de telomeroza pot fi un tratament ino­vator, eficient, impotriva cancerului.

Referinte:

1. Types of cancer treatment, cancer.gov/about-cancer/treatment/types
2. Treatment for cancer, cancerresearchuk.org
3. Treatment types, cancer.org/treatment
4. How cancer is treated, cancer.net
5. Immunotherapy to treat cancer, cancer.gov
6. sfatulmedicului.ro/Cancer
7. anatomie.romedic.ro
8. ghid-cancer.ro
9. news-medical.net
10. health.harvard.edu
11. cancer.org
12. technologyreview.com
13. playtech.ro
14. wcrf.org/dietandcancer
15. ncbi.nlm.nih.gov
16. nature.com